Traumas perineales y cómo evitarlos

En el anterior post hablábamos sobre las episiotomías, sobre qué porcentaje es el recomendado, qué actuaciones se están llevando a cabo en España, cómo cambian las tasas según el lugar, etc. Hoy hablaremos de qué podemos hacer por nuestra parte las mujeres —con colaboración si es necesario o si se desea de la pareja—para no solo evitar una episiotomía (aunque tenemos que tener en cuenta que aquí no solo influyen factores maternos, también están los de sufrimiento fetal), sino para evitar también los temidos desgarros y sus consecuencias.

Sí, es lo que estás pensando, vamos a tratar el tema del Masaje Perineal, además de explicar algunos conceptos que nos ayudarán a entender todo mejor.

Cada vez hay más estudios que relacionan el masaje perineal con la prevención de traumatismos perineales y su efectividad según se realice en primeros embarazos, en segundos, si se realiza con un tipo de aceite u otro... es un tema que permite un amplio catálogo de estudios aleatorios, que por otra parte son necesarios para corroborar que realmente estamos haciendo algo útil para nuestra salud.

Empezaremos haciendo un pequeño resumen de nuestra anatomía vulvar para entender qué puede suponer un tipo de desgarro u otro. 

Como vemos en la imagen, hay un rombo imaginario que podemos pintar sobre la zona perineal que nos permite separar la zona en dos triángulos. En el triángulo superior, hay dos músculos que están implicados en una episiotomía medio lateral, la que actualmente está recomendada en el caso de ser necesaria, éstos son: el bulvocavernoso (que rodea a los labios) y el transverso del periné (que forma la base del triángulo del que hablamos, atravesando horizontalmente el orificio vaginal). Si dicha episiotomía es muy amplia ya podríamos hablar de la implicación de más músculos, lo cual complicaría más la recuperación y provocaría probablemente más molestias durante la misma.

En el caso de los desgarros los músculos perineales pueden estar íntegros o no, como veremos a continuación. En el caso del desgarro de I grado no se ve afectada la musculatura, estaría afectada la piel y mucosa vaginal (la cual como solemos decir, suele ser "muy agradecida" y cicatriza bastante bien). Hay otra variante de desgarro muy leve que se llama laceración, que es cuando la piel suele estar intacta pero hay una separación muy superficial de mucosas, en ocasiones no requiere ni de sutura si los bordes están aproximados y no hay puntos sangrantes. Si el desgarro es de II grado estaríamos entrando en la definición de episiotomía en el sentido de que la musculatura perineal se verá afectada siempre, aunque no necesariamente serán los mismos músculos los que se desgarren. Una de las ventajas de los desgarros es precisamente esa, que éstos se producen por las líneas naturales que van formando los músculos y no guiado hacia donde el profesional quiere sin tener ese aspecto en cuenta, lo que implica una mejor cicatrización, más pronta y menos dolorosa, y la aparición de menor tejido cicatricial que acaba provocando tiranteces y molestias posteriores. Si hablamos de un desgarro de III grado, la implicación va más allá del músculo, porque se verá afectado también el esfinter anal (en la imagen aparece rodeando al ano en el triángulo inferior). En este caso existen varios grados, A, B o C según el número de fibras afectadas. Y luego está el desgarro de IV grado, donde se traspasa el esfinter anal completamente, habiendo una comunicación entre vagina y ano. Se habla de otro tipo de desgarro que es aquel en el que la musculatura aparentemente está intacta pero en algún lugar de la mucosa vaginal hay una perforación que conecta con la cavidad rectal, lo cual es bastante problemático debido a la complicidad para el diagnóstico, puede pasar desapercibido en más ocasiones, pero por suerte es bastante inusual.

Vistos los tipos de desgarros y la parte que afecta cada uno de ellos, podemos ver como no estamos hablando de ninguna tontería, se trata de una herida en un lugar donde se ven implicados varios aparatos, el urinario, el reproductor y el digestivo. Si por suerte tenemos una laceración o desgarro de I grado que suturan con buena técnica (porque los desgarros de I grado si hay que suturarlos), lo más probable es que cure bien y no de más problema. Pero si tenemos un desgarro de tercer o cuarto grado, o una episiotomía que se complique, la cosa puede cambiar. A grandes rasgos, un desgarro o episiotomía complicados (y añadido a otros factores de riesgo) pueden provocar problemas de incontinencia urinaria y fecal, desplazamiento de órganos fuera de su cavidad natural, lo que llamamos prolapsos, como podría ser el caso de la vejiga (cistocele), el recto (rectocele) o el útero (histerocele), debido a la debilidad del suelo pélvico se  puede producir una descompensación de la faja abdomino-pélvica que es la que nos ayuda a mantenernos erguidos y con "todo en su sitio", pudiendo provocar problemas de espalda, desplazamiento de otros órganos internos causando hernias (si no hay una buena faja muscular que sostenga nuestros órganos, es más fácil que busquen algún hueco para salir), y otras importantes afecciones. Está claro que en el suelo pélvico no solo influye el haber tenido un parto, pero es un factor de riesgo importante por tres principales razones: por el aumento del peso durante el embarazo, por la presión ejercida durante los pujos para ayudar a que nazca nuestro bebé y por el tema que tratamos hoy, los desgarros y las episiotomías que se pueden producir al final del expulsivo, cuando la cabecita y los hombros salen (en especial la que más afecta al suelo pélvico es la episiotomía). Debido a esto, no está nunca de más poner de nuestra parte en aquello que sí podemos controlar en mayor medida; procurar una buena salud del suelo pélvico es en gran parte tarea nuestra.

Está demostrado que las episiotomías, al contrario de lo que se pensaba, aumentan el riesgo de desgarros de III y IV grado, y con ello, más complicaciones como las que hablábamos. Por lo cual, en el caso de que se vaya a producir un desgarro igualmente, es preferible un desgarro de segundo grado que se produzca por donde al cuerpo le de la gana, hablando mal y pronto, que hacer una episiotomía (que como decíamos, igualmente es un desgarro de II por definición), corriendo más riesgo de que se prolongue hacia el esfinter anal.

¿Que los desgarros y episiotomías ocurren mucho? Si, se habla de un 70% aproximadamente. ¿Que en todos los casos hay problemas futuros? No, tampoco vamos a ser alarmistas, pero sabiendo que pueden aparecer, es nuestro deber difundir la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y problemas derivados de patologías, pruebas diagnósticas, o en este caso, de un proceso que de base es fisiológico; el parto —no lo olvidemos—.

Es ahí donde nace la idea del masaje perineal, una preparación previa del periné que lo que pretende básicamente es hacerlo más elástico y con una mayor irrigación sanguínea para permitir el paso del bebé con menor dificultad y provocando menos daño a su paso.

- Las últimas revisiones indican que el masaje perineal ayuda a que haya más mujeres con periné íntegro (calidad de la evidencia baja), y menos mujeres con desgarro de III y IV grado (calidad de la evidencia moderada). En cuanto a la necesidad de sutura, desgarros de I y II grado, y episiotomías, parece que no es significativo respecto a los grupos control (con evidencia de muy baja calidad). (Resultados obtenidos de la última revisión que realizó la biblioteca Cochrane en junio de 2017).

- En mujeres sin parto vaginal anterior, los resultados son estadísticamente significativos, por el contrario en mujeres con partos anteriores, no lo es. Sin embargo en éstas mujeres si se ve reducido el dolor a los 3 meses postparto de manera significativa respecto al grupo control, que no realizó masaje. (Resultados obtenidos de la última revisión que realizó la biblioteca Cochrane en junio de 2017).

Las conclusiones que podemos sacar de aquí por un lado, es que vista la calidad de la evidencia encontrada necesitamos realizar todavía más estudios al respecto para asegurarnos más de la efectividad de la técnica. Por otro lado, podemos ver como en ningún caso la aplicación de la técnica causó problemas derivados de la misma, siendo además bastante bien tolerada por las mujeres, por lo que mientras se siga demostrando que no tiene riesgos, soy de las que piensan que más vale probar por los posibles beneficios que puede tener siempre y cuando no cause daños. En mujeres sin partos anteriores vistos los resultados, yo lo seguiría recomendando, y en mujeres con partos previos, estaría recomendado igualmente, no tanto por la prevención de desgarros y episiotomías, sino para la disminución del dolor perineal posterior al parto que si se ha encontrado en muchos casos, y por la posibilidad de que al final resulte beneficioso también para disminuir el trauma perineal. En éste último caso si a la mujer le resulta incómodo no haría tanto hincapié, pero si lo tolera y le es posible realizarlo, sigue siendo una opción sin riesgos, y siempre que no haya nada que perder es una buena opción.

Por último, os hago un pequeño resumen de la técnica para no alargarme mucho (si os interesa saber un poco más puedo colgar otro post explicando más en profundidad cómo hacerlo):

Se recomienda a partir de la semana 32 (apróx. 7 meses y medio).

No estaría recomendada solo en determinados casos, cuando existan infecciones vaginales o urinarias, cuando haya varices vulvares o cuando se programe una cesárea.

Realizarlo mínimo 2 veces por semana, pudiendo realizarse a diario.

Importante usar lubricantes o cremas específicas (hay estudios sobre la rosa de mosqueta que demuestran su efecto positivo, pero cualquiera que no te irrite valdrá).

Orinar antes de empezar la técnica.

Un correcto lavado de manos previo.

Evitar el masaje sobre la uretra parar evitar infecciones.

Parar si aparece dolor.

Manos a la obra chicas, toda aquella mujer que esté en la semana 32, o quien lea ésto y tenga a su alrededor a mujeres embarazas, que deseen estarlo, o que trabajen de un modo u otro en un entorno con gestantes, ¡que no se olvide de comentar ésta manera de prevenir!.

Recordad que no solo es una forma de reducir problemas, si no una buena escusa para aprender a autoexplorarnos, conocer nuestra anatomía un poco mejor, diferenciar cuándo todo está normal de cuando aparece algo que se sale de nuestra normalidad, y como no, permitir la participación y una implicación más activa de la pareja en el embarazo.