Cesárea y Episiotomía: ¿Grandes enemigos?

Esta mañana vamos a hablar sobre dos de los grandes temas de la obstetricia, y sobre qué supone ésto en nuestro país. Éstas son: la cesárea y la episiotomía.  

La idea ha surgido tras leer algo que me ha parecido interesante, es un estudio de Rafael Vila-Candel que podéis encontrar en la revista de Matronas Profesión (lo podéis leer en este enlace: https://goo.gl/bgMDSo) donde se ha observado que las mujeres lectoras de su blog —que trata sobre embarazo, parto y lactancia—, eligen éstos dos temas principalmente en sus búsquedas. Podemos pensar fácilmente en estos dos acontecimientos como complicaciones comunes de cara a un parto, y más aún si el público que accede a esta información no es sanitario, por lo que, aunque sea un tanto difícil extrapolar lo que concluye este estudio a toda la web, no sería de extrañar que realmente ocurriese ésto en la mayoría de las redes que encontramos relacionadas con la maternidad.

Nos cuenta el estudio que un 69.8% de las mujeres que consultaron estos temas estaban embarazadas, de modo que un 30.2% eran mujeres no gestantes. Resulta curioso este dato porque aunque el porcentaje de no embarazadas sea bastante menor también éstos temas interesan a aquellas mujeres que no están pasando por este proceso, suponemos que porque o bien desean estarlo en un futuro próximo, o lo han estado anteriormente y siguen demandando información (algún mal recuerdo quizás, dudas que hayan quedado de su parto, del parto de algún familiar o amigo...), o porque de alguna forma u otra son temas que acaban rondando en la cabeza de las mujeres. Parece que son temas que preocupan a la sociedad, y en especial a la que lo puede sufrir, a la femenina. Y poniéndonos serios, no es para menos.

La realidad es que tenemos una variabilidad en las tasas de cesáreas y episiotomías en los hospitales de España —e incluso dentro de las propias matronas y ginecólogos de cada hospital— que es brutal, algo que bajo mi opinión profesional debería ser prohibitivo. No es ninguna tontería preocuparse por éstas situaciones porque según donde vivamos vamos a tener más o menos oportunidades de librarnos de una cesárea o episiotomía gratuita. Dos situaciones obstétricas que pueden aumentar la morbilidad materna y/o neonatal no deberían tener cifras tan disparatadamente distintas, sobre todo teniendo en cuenta que existe bastante respaldo científico sobre las situaciones que realmente requieren de esa intervención y las que no, y que tenemos disponibles porcentajes muy concretos que la Organización Mundial de la Salud nos da como referencia para evaluar si se están produciendo las justas y necesarias, o si por el contrario nos lo estamos pasando por el forro (porque como "siempre se ha hecho así" y "yo prefiero cubrirme las espaldas"...), aumentando de ésta forma las tasas y por tanto, no actuando según la evidencia actual.

La OMS considera que la tasa adecuada para las cesáreas está entre un 10-15%, y la tasa de episiotomías en torno al 10-20%. De este modo se disminuye la morbimortalidad materna y neonatal derivada de problemas obstétricos reales que pueden provocar en ambos males mayores que los propios derivados de la intervención. Lo que significa ésto, es que por encima de esas tasas, no mejoramos de ninguna manera el estado materno-neonatal y que incluso podemos conseguir justo lo contrario, aumentar los riesgos respecto a los posibles beneficios.

En la foto que podemos ver arriba a la derecha, se muestran las tasas de cesáreas en España por CCAA en el año 2015. Vemos como entre la comunidad que menor tasa tiene y la que más hay una diferencia de casi un 15%. Se traduce en términos generales a que si vivimos en Extremadura tenemos un 14.1% más de posibilidades de acabar en un parto por cesárea que si vivimos en el País Vasco. La mitad de las cesáreas que se realizan en una comunidad se podrían evitar si se cambiaran los protocolos y las formas de intervenir de los profesionales, eso es mucha tela. Ni hablemos ya de la diferencia que hay si lo que comparamos es la sanidad pública y la privada.

En el siguiente gráfico vemos los partos por cesárea que se realizaron en centros privados y públicos de la Comunidad Valenciana en el año 2010. Podemos ver como, a pesar de que la mayoría de hospitales públicos superan con creces la tasa recomendada por la OMS, en los privados se triplica en casi todos los centros. La tasa mínima es de un 26% (que ya casi la duplica si nos fijamos en el límite superior de lo recomendado) y la máxima llega a la friolera cifra de 69.7%. En otras palabras, lo raro es que con un embarazo normal acabes teniendo un parto vaginal si acudes a dicho hospital privado. Quizás si tienes la suerte de que el ginecólogo que te ha llevado el embarazo no tiene planes mejores para ese día o si no eres primípara puedas tener el "lujo" de parir de manera "fisiológica", porque de la cascada de intervencionismo no creo que te libres fácilmente.

Viniendo al caso y hablando de intervencionismo, pasamos a hablar de la maniobra más extendida en los partos desde que se comenzó a medicalizar el proceso; la episiotomía.

Si ya con las tasas de cesáreas nuestro país se ríe de las recomendaciones, ni hablemos de lo que hacemos con las de episiotomías. Podemos empezar diciendo que no hay ninguna publicación oficial sobre las tasas concretas que maneja cada hospital —esto ya de por sí dice mucho del tema— y aunque hay algunas cifras parciales que se han ido obteniendo de algunos centros, que no se haga en condiciones una buena recogida de datos no me parece ni serio ni ético para las pacientes. Es necesaria la transparencia también en los hospitales. La tasa de episiotomías es otro indicador de calidad como pueden ser el número de personal para cada servicio, el número de camas, el tiempo de espera en urgencias o vete tú a saber cuántas cosas más, pero no, los que manejan tasas fuera de lo recomendado no consideran que ésto sea algo importante que deban de conocer las mujeres a priori.

Podemos ver en la siguiente imagen los datos recogidos desde 1998 hasta 2011 en hospitales públicos y privados de la Comunidad Valenciana (parece que me estoy cebando con ellos pero que va, es que es de los pocos sitios donde estoy encontrando datos).

Vemos como los resultados hablan por si solos. A pesar de que ha ido disminuyendo considerablemente, continúa estando muy por encima de lo que debería, especialmente en la sanidad privada, donde por 2011 continuaban con una tasa de 70.4% de media de episiotomías —supongo que se escaparían las secundigestas o tercigestas con partos precipitados—. Como se ha comentado hoy día no se conoce exactamente qué tasa tiene cada hospital, y especialmente en algunas comunidades no se encuentra casi ningún dato al respecto, pero se sigue sabiendo a raíz de la experiencia de las mujeres que cada vez más y más publican en las redes y a través de las propias matronas que vamos trabajando en diferentes sitios y conociendo a otros compañeros, que según qué hospital y qué profesional continúa siendo una práctica demasiado extendida y arraigada.

Podemos ver en la imagen de la izquierda un contaje que se realizó sobre los hospitales públicos Españoles desde 1997 hasta 2010 (imagino que no estarían incluidos todos los hospitales, ya que no se especifica nada, pero a saber). Aquí igualmente vemos un descenso notable en la media a lo largo de los años —afortunadamente vamos mejorando, hay que ser muy positivos— pero sigue estando bastante por encima de lo deseable. Al ser una media significa que habrá hospitales que se acerquen mucho más al objetivo pero los habrá también con el porcentaje por las nubes; esto es precisamente lo que no se puede permitir. Aún nos queda un largo camino por recorrer, mucho que aprender, mucho que cambiar, muchas mentes que abrir y mucho que tragar.

Podría hacer un post mucho más largo (más aún), especificando cuándo hay que hacer las maniobras y cuándo no —quizás lo haga para informar a los que lo necesiten— pero no es eso lo que quiero recalcar hoy. Después de todo ésto todavía se preguntan algunas matronas si existe el término de "violencia obstétrica", y digo yo que después de leer los datos que os acabo de mostrar, ¿qué os viene a la cabeza?, ¿es una realidad?, ¿o es todo una exageración derivada de la sociedad moderna?, ¿qué podemos cambiar nosotros desde nuestra posición?. Pues ya os digo yo que mucho, todos los que en mayor o menor medida estemos implicados en este mundo tenemos un papel importante que llevar a cabo para favorecer un cambio; el cambio que tanto se aclama y que tan necesario es para empoderar a las mujeres. Y digo más, las matronas tenemos todavía más responsabilidad en este cambio, ya que si el/la profesional que se encarga de atender al parto normal no favorece que se lleve a cabo de tal forma, mirando siempre por la salud materna y neonatal y por hacer que los cuidados sean siempre de calidad, ¿quien lo hará?, es como si el que se dedica a montar muebles fuese poniendo adrede los tornillos y las piezas de la manera equivocada, sabiendo que tiene delante un manual de instrucciones bien completo y detallado sobre cómo SI hay que hacerlo para que todo salga de la mejor forma; sería un sin sentido... ¿No creéis?.